(完整word版)2020年度广州市医保政策考核试题及答案,推荐文档

2020-06-05 23:00:03 浏览次数：

　　2020年度医保政策试题

　　一、填空题

　　1、就医时定点医疗机构应核对参保人医保凭证上的姓名、性别、有效身份证件号码等信息。

　　2、急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示医保凭证的，应当在入院3日内补办示证手续。

　　3、职工医保参保人每月统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为300元/人，不滚存、不累计。

　　4、目前广州市指定慢性病病种有20种，除了高血压病、糖尿病、冠心病以外，还有（任选2种）：

　　、等。

　　5、参保人最多可选3个广州市指定慢性病病种享受医疗保险待遇。

　　6、广州市指定慢性病病种职工医保统筹基金每月最高支付限额为200元/病种，不滚存、不累计。

　　7、家庭病床在指定的定点医疗机构确诊登记，登记有效期为90天。

　　8、家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，在职职工起付标准为400元/期；退休人员起付标准为280元/期。

　　9、社会保险参保人在指定定点公立医疗机构门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”支付限额标准为每人每诊次最高7元，超出部分社会保险基金不予支付。

　　10、社会保险参保人连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用。

　　11、统筹基金年度累计最高支付限额：职工医保为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍；城乡居民医保为缴费基数的6倍。

　　12、定点医疗机构发生参保人员有效投诉事项的，社会保险管理部门将根据社会保险有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予以通报批评等处理，并在考核中予以扣分。

　　13、参保人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要到本市其它定点医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构按提供服务的医疗机构收费标准先垫付。

　　14、城乡居民参保人门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

　　15、城乡居民参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，统筹基金按50%标准支付，支付限额为每人每孕次300元。

　　16、城乡居民参保人住院检验检查费限额：一级医院500元/每次，二级医院1000元/每次，三级医院1500元/每次。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

　　17、定点医疗机构应按卫生行政部门审定的诊疗科目范围提供医疗服务，超范围提供服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　18、社会保障卡为跨省异地就医参保人住院就医直接结算的唯一凭证。

　　19、跨省异地就医参保人直接结算住院医疗费时，其医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准按照广州市社会医疗保险有关规定的范围、标准及个人先支付费用比例执行。其医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

　　20、定点医疗机构为跨省异地就医参保人办理入院登记时，应要求其出示本人有效的社会保障卡和登记备案表。

　　21、未成年人及在校学生每年统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为1000元/人，其他城乡居民参保人每年统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为600元/人，不滚存、不累计。

　　22、门诊特定项目待遇标准急诊留院观察的，在职职工起付标准为1600元/次•年度，退休人员起付标准为1120元/次•年度。城乡居民和大中专学生起付标准为500元/次•年度。

　　23、定点医疗机构应为参保人员就诊建立门诊特定项目病历、住院病历，就诊记录应当清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查。

　　24、参保人在定点医疗机构门诊就医，处方药量一般不得超过7日用量。急诊处方一般不得超过3日用量。

　　25、参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量一般不超过7日量。

　　26、医疗保险参保人员留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过72小时。

　　27、广州市指定慢性病病种城乡居民医保统筹基金每月最高支付限额为50元/病种，不滚存、不累计.28、在职职工医保参保人住院起付标准为：一级医院400元；二级医院800元；三级医院1600元。

　　29、在职职工医保参保人住院共付段基金支付比例为：一级医院90%；二级医院85%；三级医院80%。

　　30、医疗机构对参保人进行检查、治疗、用药或选择医用材料应当符合诊疗常规和技术操作规程。

　　二、判断题（答案见题尾）1、新办理选点手续的参保人选定“小点”后，方能办理“大点”的选点手续。（√）2、定点医疗机构为参保人办理现场门诊选点手续时，无需经参保人或家属签字确认。（×）3、医保就医凭证包括社保卡、医保卡、各种诊疗卡。（×）4、定点医疗机构某些药品或材料缺货时，可以要求住院参保人自行外购解决。（×）5、住院参保人使用自费项目，应当经参保人或其家属签字同意后实施。（√）6、参保人住院时间超过10天左右就应当办理转院或出院手续。（×）7、异地参保人在本市住院，定点医疗机构可以按照自费病人管理，无需参照本地参保人就医管理规定。（×）8、多点执业的医保医师在第二执业点医疗机构发生的违规问题，只追究医保医师的责任，不追究该医疗机构的责任。（×）9、参保人符合就医管理规定，但由于信息数据异常或待遇追溯等特殊情况未能及时进行记账的，定点医疗机构应当予以补记账，即先由参保人全额垫付医疗费，待条件允许时办理补记账。（√）10、营利性医疗机构对参保人医疗服务收费价格不得高于物价规定的本市非营利性同级同类医疗机构收费标准。（√）11、定点医疗机构需要增加医疗保险POS机数量，向银行申请即可。（×）12、定点医疗机构诊疗科目、大型诊疗项目、核定床位数等发生变化，无须到医保经办机构办理变更手续。（×）13、参保人因病情变化需要转往其它医疗机构，只需办理出院手续即可。（×）14、参保人既往曾经因血压高就诊，无需再进行测量血压等相关检查，可以直接为其办理高血压门诊慢性病审核确认。（×）15、参保人住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹待遇。（×）16、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。（√）17、凡未纳入或被取消、暂停的社会保险医疗服务责任医师（简称：医保医师）向参保人员提供医疗服务，所发生的医疗费用社会保险基金不予支付。（√）18、医保医师因违规被处理的，将计入相应定点医疗机构的年度综合考核成绩。（√）19、参保人只要明确诊断为恶性肿瘤的，医疗机构就可以为其申请、及确认恶性肿瘤化疗门特待遇。（×）20、参保人另选门特定点医疗机构生效后，原选定的定点医疗机构无需再保管门诊特定项目申请资料及病历。（×）三、单选题（答案见划线部分）1、参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医时须出示有效的（

　　）。

　　A.身份证

　　B.银行卡

　　C.诊疗卡

　　D.就医凭证

　　2、可以参加本市城乡居民医疗保险的不包含哪一种人群（

　　）。

　　A.本市各类学校全日制在校学生；

　　B.本市户籍的学龄前儿童

　　C.本市户籍的农村居民

　　D.在本市合法就业的外籍人员

　　3、参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，（

　　）。

　　A.需要办理选点

　　B.需要先选小点

　　C.不受选点限制

　　D.需办理大点选点

　　4、参保人办理普通门诊选点手续时，医疗机构应当登记参保人姓名以及（

　　）。

　　A.单位名称

　　B.家庭地址

　　C.联系电话

　　D.籍贯

　　5、以下属于广州市指定慢性病病种的是(

　　)

　　A.支气管炎

　　B.慢性胃炎

　　C.尿毒症

　　D.类风湿关节炎

　　6、经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定（

　　）家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.4

　　7、参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与（

　　）无关

　　A.上次入院病种

　　B.年度支付最高限额

　　C.出院时间长短

　　D.起付标准

　　8、参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算（

　　）次后，原则上本自然年度不予变更选点。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.5

　　9、参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医，一般诊疗费由统筹基金按（

　　）%比例支付。

　　A.60

　　B.70

　　C.80

　　D.85

　　10、门诊特定项目恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗及期间的辅助治疗登记有效期为（

　　）。

　　A.90天

　　B.1年

　　C.18个月

　　D.终身有效

　　11、急诊留院观察直接转入本院住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用（

　　）结算。

　　A.单独结算

　　B.并入住院费用

　　C.零星报销

　　D.个人自付

　　12、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，检验检查费用最高支付限额（

　　）。

　　A.600元

　　B.1000元

　　C.1500元

　　D.无

　　13、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，支付起付标准（

　　）。

　　A.1000元

　　B.1120元

　　C.1200元

　　D.0

　　14、关于医保办，（

　　）医疗机构必须有专职医保办工作人员，其它医疗机构配备专（兼）职人员。

　　A.一级以上

　　B.二级以上

　　C.二级

　　D.三级

　　15、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（

　　）住院定点医疗机构就医。

　　A.1家

　　B.2家

　　C.3家

　　D.任一

　　16、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。医保经办机构（

　　）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。

　　A.仅限查看

　　B.不可调阅

　　C.仅限部分复印

　　D.查看、调阅、复印

　　17、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（

　　）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。

　　A.医疗服务设施

　　B.诊疗项目

　　C.住院床位数

　　D.诊疗科目

　　18、定点医疗机构将（

　　）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。

　　A.门诊指定慢性病

　　B.未达到入院标准

　　C.门诊特定项目

　　D.急诊留院观察

　　19、住院参保人必需使用属个人自费的药品、（

　　）、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

　　A.大额治疗费用

　　B.诊疗项目

　　C.急、危重病治疗

　　D.诊疗科目

　　20、医疗机构等级评定为A级及以上的，可办理支付周转金，其中AAA级、AA级、A级分别按基数的（

　　）比例核定。

　　A.90%、80%、70%

　　B.80%、70%、60%

　　C.100%、75%、50%

　　D.100%、80%、60%

　　21、参保人员的门诊慢性病申请资料、门诊特定项目申请资料及病历应保存（

　　）年。

　　A.半

　　B.1

　　C.2

　　D.3

　　22、社会保险参保人员在医疗机构就医发生医疗事故，医院应在医疗事故确定之日起（

　　）内向医保经办机构报告。

　　A.10天

　　B.15天

　　C.7天

　　D.5个工作日

　　23、被终止社会保险医疗服务责任医师服务的人员在（

　　）年内不能恢复提供社会保险医疗服务责任医师服务。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.4

　　24、定点医疗机构因各种原因导致已核定的部分社会保险医疗服务无法继续开展，应在（

　　）天内书面报医保经办机构备案，双方共同修改服务协议有关服务范围

　　A.10天

　　B.15天

　　C.30天

　　D.7个工作日

　　25、因违规被解除服务协议的定点医疗机构在之后的（

　　）个自然年度内不得申请成为定点医疗机构

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.4

　　26、定点医疗机构超过（

　　）的费用，在年度清算时医保经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

　　A.住院定额

　　B.自费率标准

　　C.门诊定额

　　D.住院定额上限

　　27、定点医疗机构应当严格执行国家、省、市的有关规定，优先选择采购、使用广东省（

　　）药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足参保人员的就医需求。

　　A.基本医疗保险

　　B.工伤保险

　　C.生育保险

　　D.以上都是

　　28、定点医疗机构执业地址迁移，从执业地址迁移之日起（

　　）个月内，取得变更后的有效证照，并正常营业，经现场核查确认符合定点医疗机构协议管理办法第六、七、八条规定的，给予办理地址变更手续。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.4

　　29、定点医疗机构在定点医疗机构端维护及匹配目录后，（

　　）后使用。

　　A.不可以自行审核

　　B.可以自行审核

　　C.必须报医保局审核

　　D.无需审核

　　30、医疗机构未提供符合规定的医疗机构等级材料的，按（

　　）医疗机构管理。

　　A.一级

　　B.二级

　　C.三级

　　D.未定级

　　31、医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（

　　）。

　　A.继续办理就医并记账

　　B.拒绝使用

　　C.拒绝使用并记录，及时通知医保局

　　D.报警

　　32、参保人住院期间因病情变化需要转其它科室治疗，正确的操作为（

　　）。

　　A.办理出院

　　B.办理院内转科

　　C.办理出院，隔几日再办入院

　　D.办理转科，转科前费用自费

　　33、定点医疗机构采取伪造病历办理挂床住院、虚假住院增加申报记账费用的，医保局将根据社会医疗保险有关管理规定予以（

　　）处理。

　　A.解除服务协议

　　B.暂停服务协议

　　C.通报批评

　　D.责令限期整改

　　34、医疗机构采取虚报药品或医疗服务项目等违规手段申报医疗记账费用的，医保局将根据社会医疗保险有关管理规定予以（

　　）处理。

　　A.限期整改

　　B.限期整改并暂停服务协议

　　C.通报批评

　　D.解除服务协议

　　35、社会保险管理部门可对社会保险医疗服务责任医师社会保险医疗服务的诊疗行为实行（

　　）等，定点医疗机构应予以配合。

　　A.监督检查、定期考核、实时监控

　　B.监督检查、年终考核、实时监控

　　C.日常检查、年终考核、实时监控

　　D.日常检查、定期考核、实时监控

　　36、社会保险管理部门可以根据社会保险医疗服务责任医师违约情节的轻重，予以（

　　）的处理及拒付相关费用，有权向社会通报。

　　A.通报批评

　　B.暂停社会保险医疗服务责任医师服务

　　C.终止社会保险医疗服务责任医师服务

　　D.以上都是

　　37、定点医疗机构因违规问题收到解除服务协议处理的，在之后的（

　　）个年度内不得申请成为定点医疗机构。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.5

　　38、定点医疗机构等级评定为AA的，因违规问题受到暂停服务协议处理的，评定等级调整为(

　　)

　　A.A

　　B.AA

　　C.AAA

　　D.无级别

　　40、定点医疗机构等级评定为AAA的，因违规问题受到通报批评处理的，评定等级调整为(

　　)

　　A.A

　　B.AA

　　C.AAA

　　D.无级别

　　41、参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金(

　　)。

　　A.正常支付

　　B.部分支付

　　C.不予支付

　　D.按比例分摊

　　42、参保人员有下列情形之一的，定点医疗机构应及时为参保人员办理转院手续，并主动协助参保人员转院：（

　　）A.定点医疗机构的医疗条件不能满足救治工伤伤情需要的

　　B.参保人员或其家属要求转本市其它工伤保险定点医疗机构治疗的

　　C.参保人员经广州市劳动能力鉴定委员会确认需转院康复治疗的

　　D.以上都是

　　43、医疗机构由于租约到期暂停服务，以下那种说法正确（

　　）A.暂停超过6个月，《定点医疗机构医疗服务协议书》仍然有效；

　　B.立即解除服务协议

　　C.无需通知医保局

　　D.应当在6个月内恢复提供医疗服务

　　44、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以（

　　）处理，并在考核中予以扣分。

　　A.解除服务协议

　　B.责令限期整改并暂停本协议1－3个月

　　C.责令限期整改，情节严重的予以通报批评；

　　D.通报批评

　　45、定点医疗机构《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《企业法人营业执照》或《个体工商户营业执照》或《合伙企业营业执照》等主体资格证明被吊销、注销的，由医保局（

　　）。

　　A.通报批评处理

　　B.责令整改

　　C.暂停服务协议

　　D.解除服务协议

　　46、终止、解除服务协议后的（

　　）个工作日内，定点医疗机构应当将广州市社会保险定点医疗机构标牌交回社会保险管理部门处理。

　　A.5

　　B.10

　　C.15

　　D.30

　　47、定点医疗机构经确定开展家庭病床治疗服务的，建立的家庭病床病历应保存不少于（

　　）年。

　　A.1

　　B.2

　　C.3

　　D.4

　　48、定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员（

　　）及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

　　A.住院费用

　　B.自费项目

　　C.门诊费用

　　D.统筹费用

　　49、职工医保参保人个人账户资金不可支付定点医药机构发生的下列哪项费用（

　　）。

　　A.直系亲属医疗费用

　　B.体检的费用

　　C.预防接种的费用

　　D.药店购买纸巾

　　50、医疗保险基金可以支付下列哪项（

　　）医疗费用。

　　A.工作期间受伤还未完成工伤认定前的医疗费用

　　B.发生医疗事故后的医疗费用

　　C.自己摔伤产生的医疗费用

　　D.他人故意伤害产生的医疗费用

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