输注过期药液质量改进

2021-08-08 13:21:16 浏览次数：

给药错误（输注过期药液）质量持续改进案例2014年06月16下午，因科室NS500ml已用完，便从门诊药房借了2袋NS500ml，治疗班护士忽略了核对有效期，直接将输液卡贴于NS500ml上备用。

　　2014年6月17日，大夜班护士正在书写文件，大约在0300左右，家属来到护士身旁说33床没有水了。护士立即至监护室里面，拿起治疗车上33床的输液体，核对33床，王如兵，NS500ml静滴 st，家属应允，给予换上液体。大概在348时家属来到护士面前说，NS过期了。护士立即至病人床边，核对所输液体，发现NS的日期是2014年5月14日。立即关闭调节器，取下输液体和输液器，并向家属解释致歉。第二天，才知道这袋NS是2014年06月16日1700从儿童门诊药房换来的。原因分析1.查对制度执行不严1 白班贴输液卡时未按要求检查输液瓶签（药名、有效期、浓度、剂量等）2 晚班护士未再次检查核对静脉输液，包括输液瓶签上的有效期等3 更换液体的护士未认真检查液体的质量2.更换液体时护士不会正确进行“三查七对”3.护士责任心不强4.借回药品、物品时，未及时检查有效期及质量5.药房管理不到位，发放过期液体培训行为输注过期药液 护士不会进行三查七对 未执行晚班工作流程 违反输液流程不知道要三查七对 查对制度执行不严 违反更换液体流程 护士长督促检查不到位 缺少借药流程 责任心不强药房发放过期药液人管理改进措施1.护士长细化更换液体时三查七对的内容，并组织培训与考核。2.各班严格执行查对制度，必要时与考核挂钩。3.增定借出、借进药品、物品时的流程。4.与药房主任沟通，建议他们定期检查药品质量及有效期等，确保药房不发放过期等不合格药品。追踪评价8月26日护理部（张淑芬主任、顾玉芳科护士长、郜建玲护理部干事）对新增订的“借进药品”流程、静脉输液及更换液体过程中“三查七对”执行情况进行了检查。全院共检查了22个病区，其中包括29区，每个病区抽查1-2项静脉输液或更换液体操作，随机询问1名护士对借进药品流程的知晓率。检查结果病区护士均能知晓借进药品流程，静脉输液及更换液体过程中“三查七对”执行较好的病区有21个，尚有个别病区有待进一步提高。